Pojištění vozidel

Osobní informace

Křestní jméno*

Příjmení*

Stát*

Ulice a č.p.*

Město*

PSČ*

Telefonní předvolba*

Telefon*

E-mail*

Asistenční případ

Nový asistenční případ (číslo spisu není k dispozici)

Číslo asistenčního případu*

Číslo smlouvy

SPZ*

VIN*

Přidat informace o návěsu

SPZ návěsu

VIN návěsu

Popis události a poškození vozidla*

Místo události (stát, obec + ulice, č. domu, resp. č. komunikace/kilometrovník)*

Datum události*

Služba za jakou se požaduje proplacení nákladů

Majitel účtu*

Měna účtu*

Číslo účtu*

SWIFT kód banky

Nahrajte doklady k proplacení.* Vyberte soubory …

Zpět

Poslat